Preguntas sobre copagos, cuotas moderadoras y cuotas de recuperación

Preguntas sobre copagos, cuotas moderadoras y cuotas de recuperación

Preguntas sobre copagos, cuotas moderadoras y cuotas de recuperación 

    

Preguntas sobre copagos, cuotas moderadoras  y cuotas de recuperación

Es importante tener en cuenta que las cuotas moderadoras y los copagos, se encuentran definidas y reglamentadas en el Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Se complementan con  las disposiciones de la Ley 1122 de 2006 en su artículo 14 y con el Acuerdo 365 del CNSSS, así como con el Decreto 2357 de 1995 en lo referente a cuotas de recuperación y tarifa plena.

 1.     ¿Qué diferencia existe entre cuota moderadora, copago, cuota de recuperación y tarifa plena? ¿Para qué sirven?

 2.     ¿Quién las paga las cuotas moderadoras y en qué casos?

 3.  ¿Quién las paga los copagos y en qué casos?

 4.  ¿Cómo operan las cuotas de recuperación y  la tarifa plena?

 5. ¿Me pueden exigir en el servicio de urgencia que para ser atendido debo antes pagar la cuota moderadora?

 6. ¿Si estoy inscrito, por ejemplo,  en el programa de atención de la  hipertensión arterial, en el cual tengo una serie de actividades rutinarias de control, debo pagar cada vez que voy cuota moderadora?

 7. ¿Sólo el nivel 1 del SISBEN está exento de pagar copagos?

 8. ¿Debo pagar cuota moderadora por cada sesión de terapia física o de lenguaje y ocupacional?

 

 9. ¿Debo pagar copago o cuota moderadora cuando recibo atención odontológica?

 10. ¿Qué debo pagar cuando recibo un servicio que no está en el Plan Obligatorio de Salud?

 11. Si se comprueba que una actividad, procedimiento o intervención se encuentra en el POS, pero aun así la EPS no la quiere suministrar o exige previamente el pago del servicio,  ¿qué debo hacer?

 

 

1. Se diferencian por su finalidad,  la situación en que el usuario las debe pagar, la entidad que las recauda y los montos o  valores.

 a.     Por finalidad:

Cuota moderadora: tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS,  es decir, evitar el uso inadecuado por parte del usuario en el régimen contributivo.

Copago: corresponde a una parte del valor del servicio cubierto por el POS y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema en el régimen contributivo  y en el régimen subsidiado.

Cuota de recuperación: sirve para financiar parte del servicio de salud cuando este es suministrado por fuera de la red de servicios de las EPS o es un servicio no cubierto por el POS

Tarifa plena: es el pago que financia la totalidad del servicio de salud en la red pública.

 

b.     ¿Quién recauda las diferentes cuotas?

      Cuota moderadora: la EPS en el Régimen Contributivo

Copago: la EPS en el Régimen Contributivo  y en el Régimen Subsidiado

Cuotas de recuperación: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red pública, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado.

Tarifa plena: las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) de la red pública, o las IPS privadas que tengan contrato con el Estado.

 

2. Cuota moderadora en el régimen contributivo: Los afiliados cotizantes y los afiliados beneficiarios deben  pagar a las EPS  cuando reciben los siguientes servicios cubiertos en el POS:

§         Consulta externa médica, odontológica, o paramédica (no médica).

§         Consulta externa por médico especialista.

§         Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de medicamentos formulados.

§         Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.

§         Exámenes de diagnostico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.

 

En el régimen contributivo las EPS no pueden cobrar cuota moderadora en los casos de urgencia médica o por prescripciones regulares y servicios suministrados dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas en forma programada, como por ejemplo, la atención permanente de la hipertensión arterial o de la diabetes y de pacientes con VIH- Sida entre otros.

 

Cuota moderadora en el régimen subsidiado: ningún usuario o afiliado está obligado a pagar cuotas moderadoras por los servicios cubiertos en el POS Subsidiado.

 

3. Copagos en el régimen contributivo: los afiliados cotizantes no pagan copagos por ningún servicio cubierto en el POS. Los afiliados beneficiarios si deben pagar copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud como por ejemplo hospitalización, procedimientos  o tratamientos quirúrgicos, con excepción de los siguientes:

 

§         Servicios de promoción y prevención

§         Programas de control en atención materno infantil

§         Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles

§         Enfermedades catastróficas o de alto costo

§         La atención inicial de urgencias

§         Servicios por los cuales solo se paga cuota moderadora, es decir los servicios ambulatorios de consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS

§         Consulta de urgencias

§         Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas.

 

Copagos en el régimen subsidiado: todos los usuarios pagan copago por los servicios cubiertos en el POS-S, pero la atención será gratuita (exenta de copagos) para los siguientes grupos de población en caso de ser atendidos con cualquier servicio, actividad, procedimiento e intervención que haga parte del POS-S:

 

§         Niños durante el primer año de vida.

§         Población con clasificación   en la Encuesta SISBEN (Cualquier edad).

§         Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros,siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel 1 del SISBEN  tales como:

      

o        Población infantil abandonada mayor de un año

o        Población indigente

o        Población en condiciones de desplazamiento forzado

o        Población indígena

o        Población desmovilizada ( El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, siempre y cuando se identifiquen en el nivel 1 del SISBEN)

o        Personas de la tercera edad en protección de ancianatos e instituciones de asistencia social.

o        Población rural migratoria

o        Población ROM 

 

Igualmente la atención será gratuita (exenta de copagos) cuando un usuario, independientemente de su  edad y condición socioeconómica, reciba los siguientes servicios:

 

§         Control prenatal, atención del parto y sus complicaciones

§         Servicios de promoción y prevención

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